2024 - 04 - 30
التوجيهات الحديثة الصادرة فيما يخص التهاب الكبد B عند الأطفال

أصدرت مؤسسة إلتهاب الكبد B الدليل الموجز لفحص، ومراقبة ، والتدبير الأولي ، وإحالة الأطفال المصابين بفيروس التهاب الكبد المزمن B أو (HBV), التوصيات الجديدة التي تم توجيهها للأطباء السريريين، نُشرتْ على الإنترنت في 5 تشرين الأول تقول الدكتورة Barbara A. Haber وزملاؤها, من مستشفى فيلادلفيا لطب الأطفال في فيلادلفيا بنسلفانيا: "الغالبية العظمى من الأطفال المصابين بفيروس التهاب الكبد المزمن B لا يبدون أي أعراض أو علامات تدل على مرض مزمن, لذا يتطلب الأمر اهتماماً مضاعفاً ووعياً كبيراً من قبل الأطباء الممارسين" مضيفة: "من الضروري بالنسبة للأطباء الممارسين في طب الأطفال أن يفهموا ويقوموا بالإشراف المناسب والانتباه, بالإضافة إلى الإحالات في الوقت المناسب. ففهمنا لمرض التهاب الكبد B وأدوات علاجه المتاحة قد تطورت بشكل جوهري خلال السنوات الماضية ما يدعونا للتعامل مع المرض بمنظور جديد من حيث الممارسات والطرق المتبعة". يعرّف التهاب الكبد المزمن B بأنه استمرار إيجابية المستضد السطحي لالتهاب الكبد المزمن B (HBsAg) لأكثر من 6 أشهر . وعلى الرغم من أن غالبية الأطفال المصابين بالتهاب الكبد المزمن B هم لا عرضيون ولا يحتاجون لعلاج, ولكنهم على خطورة عالية للإصابة مستقبلاً بأمراض وسرطانات الكبد وغيرها من الاختلاطات الخطيرة حتى قبل عمر 30 سنة. أما الخطورة الأعلى للإصابة بسرطان الخلية الكبدية (HCC) فتحدث بسبب الإصابة بالتهاب الكبد المزمن B عن طريق الانتقال الأمومي الجنيني . بالرغم من أن الإصابة بسرطان الخلية الكبدية (HCC) غير شائعة عند الأطفال المصابين بالتهاب الكبد المزمن B , إلا أن المراضة والإماتة المرافقة لهذه الحالة تستوجب من الممارسين أن يكونوا حذرين ومتيقظين خصوصاً بالنسبة للأطفال الذين لديهم عوامل خطر للإصابة, لذا فإن هؤلاء الأطفال يحتاجون طوال حياتهم لمراقبة تطور المرض. التدابير اللازم اتخاذها عند تشخيص التهاب الكبد المزمن B عند الأطفال لم تكن محددة بشكل تام, ففي أميركا الشمالية كان تركيز المختصين في أمراض الكبد عند الأطفال محصوراً بالتهاب الكبد المزمن B بشكل عام , ولم تكن هناك توجيهات خاصة لتدبير التهاب الكبد المزمن B عند الأطفال . في 11 تشرين الثاني 2008، مؤسسة إلتهاب الكبد B (المنظمة اللاربحية التي تحث وتدعم الأبحاث المتعلقة بمعالجة الأمراض ) شكلت لجنة خبيرة تضم عدد من الأخصائيين في أمراض الكبد عند الأطفال في أمريكا الشمالية , مستندة في اختيارها لهم على خبرتهم السريرية في هذا المجال. أما إنتدابهم فكان بهدف تطوير التوصيات و الإستراتيجيات فيما يخص الفحص، والمتابعة ، والتدبير الأولي ، وإحالة الأطفال ( بعمر أقل من 18 سنة) المصابين بالتهاب الكبد المزمن B . التعليمات التالية تم اعتمادها لمساعدة الممارسين السريريين في تحديد الاختبارات الإضافية التي ينبغي إجراؤها, وكيفية مراقبة المرض بالاعتماد على نتائج هذه الاختبارات, ومتى تجب إحالة الأطفال لأخصائي أمراض الكبد. كما حاولت خلق شيء من التعاون بين الممارس لطب الأطفال وبين أخصائي أمراض الكبد عند الأطفال بهدف تسهيل علاج الأطفال من هذا المرض الأبدي. الأطفال الواجب تحري إصابتهم بالتهاب الكبد المزمن B هم : 1- الأطفال المولودون في بلد يستوطن فيه وباء الـ HBV حتى ولو تلقوا لقاح التهاب الكبد B في بلدهم الأم. البلاد الموبوءة هي : آسيا , أفريقيا , جزر المحيط الهادي الجنوبية والوسطى , دول أوربا الشرقية والمتوسطية , غرينلند، روسيا، الشرق الأوسط، حوض الأمازون، والكاريبي . 2- السكان الأصليون في القطب الشمالي , أستراليا ونيوزلندا . 3- الأطفال المولودون في الولايات المتحدة لآباء مهاجرين من المناطق الموبوءة . 4- الأطفال المولودون من الأمهات إيجابيات الـ HBsAg 5- الأطفال في عائلة فيها شخص لديه HBsAg إيجابي بمن فيهم الأطفال الذين تلقوا لقاح التهاب الكبد B بعد الولادة (الذين لم يتم فحصهم قبل التلقيح) . التوصيات المعتمدة لمراقبة الأطفال المصابين بالتهاب الكبد المزمن B تتضمن ما يلي : * تستطب الإحالة إلى إختصاصي أمراض الكبد عند الأطفال وذلك لأي طفل لديه مستويات مرتفعة من أنزيم (alanine aminotransferase (ALT أو مستوى مرتفع من alpha-fetoprotein، أوالذي لديه قصة عائلية إيجابية للإصابة بـ HCC ، أو الطفل الذي لديه HBeAg سلبي لكن مستوى HBV DNA لديه أكثر من 2000 وحدة دولية / مللتر. * التقييم الأساسي يجب أن يتضمن اختبار وظائف الكبد وعلى الأخص مستوى ALT , وتعداد دم كامل بما فيها تعداد الكريات البيض وتعداد الصفيحات . * يعرّف مستوى ALT المرتفع بأنه المستوى الذي يتجاوز الحدود الطبيعية لمستوياته المخبرية أو ما يزيد عن 40 وحدة دولية / ليتر (أيهما أقل). * مستويات ALT و ألفا فيتو بروتين يجب أن تقاس كل 6-12 شهر . * مستويات HBeAg/Anti-HBe و HBV DNA يجب أن تقاس كل 12 شهر . * يوصى عدد كبير من أخصائيي طب الأطفال بإمكانية استطباب إجراء فحص بالإيكو كل 1-2 سنة, بشكل خاص عند الأطفال الذين لديهم قصة عائلية إيجابية للإصابة بـ HCC أو الذين لديهم شخص في العائلة لديه مستويات مرتفعة من ALT أو alpha-fetoprotein تكمن اختلاطات معالجة التهاب الكبد المزمن B عند الأطفال بشكل أساسي في احتمال حدوث مقاومة للدواء وأخطار أخرى. مضادات الفيروسات التي صادقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للإستعمال كعلاج أولي لإلتهاب الكبد المزمن B عند الأطفال هي : adefovir للأطفال بعمر 12 سنة وما فوق , entecavir للأطفال بعمر 16 سنة وما فوق , interferon alfa-2b للأطفال بعمر 12 شهر وما فوق، lamivudine للأطفال بعمر 3 سنوات فما فوق . ويختتم مؤلفوا هذا الدليل بالقول: "بالنسبة للأطفال إيجابيي HBeAg مع مستويات مرتفعة من ALT المترافقة مع معاوضة كبدية يجب أن يخضعوا للمراقبة لفترة 6- 12 شهر للتأكد من حدوث الانقلاب المصلي التلقائي للـ HBeAg, هنالك العديد من الأسئلة التي لم نجد لها جواباً وجميعها تدور حول قرار البدء بالمعالجة المضادة للفيروسات, ناهيك عن الفائدة المحتملة لها, ومدة المعالجة, بالإضافة إلى خطر المقاومة نظراً للخيارات العلاجية المحدودة بالنسبة للأطفال. ومجدداً نؤكد على أن الشراكة والتعاون الناجح بين الممارسين السريريين واختصاصيي الكبد لدى الأطفال يمكن أن يعزز النجاح في التشخيص, والتدبير الأولي, ومراقبة الأطفال المصابين بهذا المرض". ملاحظة: ورشة العمل التي تم تكليفها بتطوير هذا الدليل المختصر تم عقدها وتمويلها من قبل مؤسسة التهاب الكبد B والتي تتلقى دعمها أصلاً من المنح التي تقدمها مؤسسات فدرالية, وحكومية, وخاصة, بالإضافة إلى التبرعات الخيرية التي يقدمها الأفراد, مع المنح التعليمية الصغيرة المطلقة (unrestricted) التي تمنحها Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Idenix, Merck, and Novartis.