2018 - 11 - 21  
سَرطان البروستات (PROSTATE CANCER)

سرطان البروستات أكثر أنواع السرطانات غير الجلدية شيوعاً في المجتمع الأمريكي، وثاني مسبب للوفيات عند الرجال عموماً. أساسيات التشخيص: 
-  ارتفاع المستضد البروستاتي النوعي (PSA)أو تصلب في الغدة يكشف عنه بالمس الشرجي .(DRE) 
-  في أغلب الأحيان يتطور الورم دون ظهور أعراض. 
-  ونادراً ما يصاحبه أعراض جهازية عامة مثل (نقص وزن وآلام عظمية). 

-  اعتبارات عامة: 
-  سرطان البروستات أكثر أنواع السرطانات غير الجلدية شيوعاً في المجتمع الأمريكي، وثاني مسبب للوفيات عند الرجال عموماً. ففي الولايات المتحدة، يتم تشخيص أكثر من 218,000 حالة جديدة لسرطان البروستات سنوياً, من ضمنها 27,000 حالة وفاة نتيجة المرض.
ومع ذلك، لا تتفق المظاهر السّريرية للمرض مع معدل انتشاره اعتماداً على إحصائيات تشريح الجثث، فأكثر من40 % من الرجال لديهم سرطان بروستات بعد عمر 50 سنة. 
فمثل هذه السرطانات الخفيّة تكون في الغالب صغيرة الحجم ومختفية داخل غدة البروستات. وفي قليل من الحالات، يترافق الورم بالمرض الناحي أو البعيد. 

يزداد خطر الإصابة بالمرض مع تقدم العمر، إذ تبلغ نسبة الإصابة 30% عند الرجال بعمر 60-69 سنة وترتفع هذه النسبة حسب تشريح الجثث ﻠ 67% بعمر 80-89سنة.
وحسب إحصائيات تشريح الجثث هناك تقارب في نسبة انتشار المرض في جميع أنحاء العالم، إلا أن نسبة الانتشَار هذه تختلف إذا اعتمدت على المظاهر السَّريرية (فترتفع في دول أمريكا الشمالية وأوروبا بينما تبلغ معدلاً متوسطاً في أمريكا الجنوبية وتَنخفِض في دول الشرق الأقصى), مما يقترح وجود عوامِل بيئيّة أو أنظمة غذائية لها دورٌ هام في نموّ سرطان البروستات. 

يتعرض أي رجل أمريكي في العقد الخامس من عمره لخطر سرطان بروستات خفي بنسبة 30%، ولخطر سرطان بروستات متظاهر سريرياً بنسبة16 %، و لخطر وفاة بسبب سرطان البروستات بنسبة2.9 %. وترتفع هذه الخطورة لدى المرضى الزنوج، ومن لديهم تاريخ أسري سابق مع المرض، أو مع الإقبال على الدهون. 


الموجودات السريرية:
• الأعراض والعلامات:
 قد يتظاهر سرطان البروستات بشكل عُقيدات بؤرية أو مناطق تصلُّب داخل البروستات عند الفحص بالمس الشرجي(DRE) . لكن حالياً فإن معظم سرطانات البروستات تبدو طبيعية بالجس و بالتالي تُكشف بارتفاع المستضد البروستاتي النوعي .(PSA)
 وفي بعض الحالات النادرة، يشكو المرضى من احتباس البول أو أعراض عصبية نتيجة النقائل فوق الجافية وانضغاط الحبل الشوكي. وكما هو معروف، غالباً ما تظهر أعراض حصر البول بسبب تضخم البروستات الحميد Benign Prostatic Hyperplasia ، والذي يصيب نفس الفئة العمرية.
 لكن قد تسبب سرطانات البروستات كبيرة الحجم أو الممتدة موضعياً أعراض حصر بول وفي الوقت نفسه تؤدي نقائل العقد اللمفاوية إلى وذمات لمفاوية في الأطراف السفلية.
 ونظراً لأن الهيكل العظمي المحوري هو الموقع المفضل للنقائل، فإن المريض قد يشكو من آلام في الظهر أو من كسور مرضية. 


الموجودات المخبرية:
• الواسمات الورمية في المصل:

 المستضد البروستاتي النوعي (PSA) هو بروتين سكري تفرزه خلايا غدة البروستات فقط، سواء كانت حميدة أو خبيثة. وبشكل طبيعي يوجد في المصل بكميات منخفضة و يتعلق بحجم البروستات السليم و الخبيث.
 ويفيد قياس نسبة هذا الهرمون في مصل الدم في الكشف عن سرطان البروستات وتحديد مرحلته، إضافة إلى تقييم الاستجابة للعلاج والكشف عن النكس قبل تظاهراته السَّريريّة.
 وترتفع نسبة المُستضد البروستاتي النوعي (PSA) لدى 10-15% من الرجال. سوف يصاب 18-30% من الرجال ذوي نسب الارتفاع المتوسطة
( 4.1-10نانوغرام/مل) بسرطان البروستات.
 كما يتم تشخيص ما بين 50-70% ممن ترتفع نسبة الهرمون لديهم عن 10 نانوغرام/مل بأن لديهم سرطان بروستات (توجد قيم محددة ﻠ PSA حسب المجموعات العمرية موضحة أدناه).
 الجدير بالذكر أن المرضى الذين تبلغ نسب PSA لديهم مستوى متوسط يكونوا مصابين بسرطان موضعي، وبالتالي قابل للعلاج و الشفاء. وعادة ما تعود نسب PSA إلى معدلاتها الطبيعيّة لدى 20% من مرضى سَرطان البروستات المَوضعي بعد استئصال البروستات بشكل تام جِراحيّاً.
 في حال عدم معالجة المريض, فإن مستوى PSA يتعلق بمرحلة الورم وحجمه.
 عندما يكون الورم مُحدَّداً بحدود الغدة فإن مُستوى PSA يكون عادةً أكبر من 10 نانوغرام/مل, أما في المرض المُتقدِّم (غزو الورم للحويصل المَنوي, أو إصابة العقد اللمفاوية, أو حدوث نقائل بَعيدة خفيّة) فإن مستوى PSA يكون عادةً أكبر من 40 نانوغرام/مل.
 حوالي 98% من المرض المصابين بورم نقائلي لديهم ارتفاع في المستضدPSA إلا أنه توجد حالات نادرة يكون فيها الورم موضعاً مع وجود ارتفاع كبير ﻠﻠ PSA. ولهذا السبب فإننا لا نعتمد على قياس PSA وحده في تحديد قرارات المعالجة البدئية. ويمكن الاستفادة من قياس PSA بعد العلاج في مراقبة تطور المرض أو كدليل لحدوث النكس الموضعي أو النقائل.

 الفحوصات المخبريّة المتنوعة:
 نلاحظ ما يلي:
 ارتفاع في البولة الدموية والكرياتينين عند المرضى الذين يُعانون من احتبَاس بولي أو انسداد حالبي نتيجة الإصابة بسرطان بروستات مُتقدم موضعياً.
 ارتفاع في مُستويات الفوسفاتاز القلوية وكالسيوم الدم في حال وجود نقائِل عظميّة.
 بإمكاننا ملاحظة الدلائل السريرية والمخبرية للتخثر الوعائي المنتشر داخل الأوعيةDIC عند المرضى الذين وصلوا لمرحلة متقدمة من السرطان. 


 خزعة البروستاتProstate biopsy :
 تُعتبر الخزعة عبر المستقيم والمُوجَّهة بالأمواج فوق الصّوتية هي الطريقة المعيارية لكشف سرطان البروستات. و لتحقيق هذه الغاية يمكن استخدام إبرة عيار 18 مزودة بنابض لا تُسبب إزعاجاً كبيراً للمرضى مع مُعدّل مراضة أقل, هذا عدا عن التخدير الموضعي الذي يُستخدم فيها بصورة روتينية مما يزيد من إمكانية تحمُّل هذا الإجراء. هذا النموذج يحافظ على البنى الغدية ويؤمن لنا دقة في التصنيف حسب الدرجة النسيجية.
 تُؤخذ عينات خزعة البروستات عادةً من الأجزاء القمية والوسطى والأجزاء القاعدية من الغدة عند الذكور الذين أجري لهم مَس شرجيDRE وكان غير طبيعي أو ممن لديهم ارتفاع في المُستضد الموثي النوعيPSA في المصل أو من كليهما.
 إن أخذ العديد من الخزعات أي ما يُقارب عشر خزعات على الأقل، حسّن لنا طرق الكشف عن المرض مع خطر تطبًّق أقل عند المرضى الذين شخص لهم المرض حديثاًَ. هذا النموذج من الخزعات مُفيد على وجه الخصوص للمرضى الذين يُعانون من اضطرابات في الحويصلات المنوية مما يُتيح الفرصَة للتعرّف على أماكن غزو الورم الموضعية. 


 التصوير Imaging: 
-  التصوير بالأمواج فوق الصّوتية عبر المستقيم:Transrectal ultrasonography يُستخدم بشكل كبير لتصنيف مراحل سرطان البروستات، والتي تظهر نموذجيّاً على شكل مناطق ناقصة الصدى. بالإضافة إلى أن الخزعة المُوجَّهة بالأمواج فوق الصوتيّة تُعتبر الطريقة الأدق لتقييم الآفات المشكوك بها من تلك الموجهة بالإصبع. استخدام التصوير يجب أن يكون مخصصاً للحالات المُشخّصة حديثاً والتي نتوقع فيها مرحلة متطوّرة من المرض, فالمرضى الذين لا يُعانون من أعراض و لديهم سرطان جيد أو متوسط التمايز، و يُظن أنه مُوضع في البروستات من خلال المَس الشرجيDRE وبالتصوير بالأمواج فوق الصوتيّة عبر الإحليل مع ارتفاع متوسط للمستضد الموثي النوعي (مثال PSA > 10 نانوغرام/مل)، لا يحتاجون لأي إجراء تصويري إضافي. 

-  التصوير بالرنين المغناطيسيMRI : يسمح بتقييم آفات البروستات بالإضافة إلى العقد اللمفيّة الناحيّة. ويُعد هذا التصوير مُشابه للتصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر المستقيم من حيث قدرته على اكتشاف غزو المِحفظة أو الحُويصلات المَنوية. 

-  يلعبCT دوراً قليلاً بسبب عدم قدرته على تحديد مرحلة السرطان والتعرّف عليه بدقة لكن من الممكن أن يُستخدم في الكشف عن النقائل اللمفية الناحية والنقائل لداخل البَطن. 

-  التفريس العظمي النووي Radionuclide bone scan : يفوق التصوير الشعاعي البسيط للهيكل العظمي في الكشف عن النقائل العظمية. فمعظم نقائل سرطان البروستات مُتعددة ومُتوضعة في الهيكل العظمي المحوري.
يُجرى في حال وجود :
 آفات موضعية مُتقدمة.
 أعراض نقائل عظمية (مثال: ألم عظمي).
 درجة مُتقدمّة من المرض.
 ارتفاع في مستويات المُستضد الموثي النّوعي أكثر من 20 نانوغرام/مل. ولكن نظراً لارتفاع مستوى وتيرة نتائج المسح غير الطبيعية في هذه الفئة العُمرية والناتجة عن داء المفاصل التنكُسي, فإن الأفلام البسيطة ضرورية لتقييم المرضى الذين كانت لديهم موجودات غامضة في مسح العظام.

 التصوير المقطعي سواء ﺒCT أو بالرنين المغناطيسي:يُستطب فقط في المجموعة الأخرى من المرضى الذين كانت لديهم نتائج التفريس سلبية وذلك كمحاولة للكشف عن النقائل في أماكن أخرى في العقد اللمفية, ففي حال تم الكشف عن عقد حوضية مُتضخمة فإن هذا يستدعي إجراء FNA.

 التصوير الوريدي للجهاز البَولي Intravenous urography وكذلك تنظير المثانة cystoscopy لا يُجرى بشكل روتيني لتقييم مرضى سرطان البروستات. 

لا يزال الخطأ في تشخيص سرطان البروستات يحدث على الأقل عند 20% من المرضى بالرغم من تطبيق واستخدام تقنيات حديثة ومتطورة. 


-  تقصّي وجود سَرطان البروستَات :
 إن التحرّي عن سرطان البروستات بوساطة الفحوص الماسِحة يمكن أن يُؤدي لانخفاض مُعدل الوَفيات السّنوي الناجم عن المرض.
 ومن أهم الاختبارات المُستخدمة حالياً :
PSA -1 : المُستضد النوعي للبروستات (prostate-specific antigen).
: DRE-2 المس الشرجي (digital rectal examination).
-3 الأمواج فوق الصوتية عبر المستقيم ( transrectal ultrasound). 

 تم تقييم عدد من المرضى بوساطة DRE لوحده فأظهر الإصَابة بنسبة تتراوح بين 1.5% حتى7% .
 لكن لسوء الحظ، فإن مُعظم السرطانات المُشخّصة بهذه الطريقة كانت قد وصلت لمرحلة متقدمة (مرحلة 3 أو أكثر).
 أما الأموَاج فوق الصوتيّة عبر المُستقيم فيجب ألا تُستخدم كخط أول في الكشف بسبب تكلفتها العالية ونوعيتها المُنخفضة (وبالتالي الحاجة لأخذ العديد من الخزع)، وهي أقل قدرة على الكشف مقارنة مع مشاركة كل من DREوPSA .
 و مقارنة معDRE فإن ﻠ PSA قدرة أكبر على كَشف سرطان البروستات. فحوالي
2-2.5% من الرجال بعمر فوق 50 سنة كُشف لديهم سرطان البروستات عند استخدام فحص PSA مقارنة مع نسبة حدوث 1.5% عند استخدام DRE لوحده.
 لا يُعتبر PSA نوعي للسرطان، فقد يحدث الشّك أو الاختلاط بين فرط تنسُّج البروستات السّليم وسرطان البروستات بنسبة كبيرة.
 الجدوَل التالي (39-6) يُوضّح الحساسية والنوعية والقيمة التنبؤية الإيجابية لكل من PSA وDRE .
 و تميل الحالات السرطانية المُشخَّصة باستخدام PSA لأن تكون موضّعَة مقارنةً مع تلك المُشخّصَة باستخدام DRE.

الجدول (39-6) تحري سرطان البروستات 



 طوّر البَاحثون وسائل بديلة في استخدام اختبار PSA بهدف تحسين أدائه وقدرته على الكشف. وإن القياس التسلسلي ﻠ PSA طوال الوقت (سرعة PSA) قد يزيد النوعية مع نقص بسيط في الحساسيّة.
 فيزداد احتمال كشف السرطان عند المُصاب عندما تكون درجة تغيّر PSA < من 0.75 نانوغرام \مل في السنة.
 إذا كان كل من اختبارDRE و الإيكو عبر المُستقيم طبيعيَّين عند المريض مع وجود ارتفاع في PSA فإن خزعة البروستات قد تكون مفيدة في حساب كثافة PSA (PSA المصل \ حجم البروستات مقاساً بالإيكو ).
 و إن ارتفاع كثافةPSA يزيد احتمال وجود المرض بالرغم من كون DRE والإيكو عبر المستقيم طبيعيان.
 ووَجد البعض أن قياس كثافة PSA في المنطقة الانتقالية (جزء من البروستات يزداد حجمه مع ترقي حالة فَرْط تصنُّع البروستات السليم) في التكهن بوجود أو عدم وجود السرطان أفضل من قياس كثافة PSA للبروستات كاملاً .
 يعتمد تركيز PSA على عمر المريض، وتزداد نوعية الاختبار بمعرفة القيم الخاصة
بكل عمر (وكنتيجة قلة من الذكور كبار السن المصابين بفرْط ضخامة بروستات سليم
سيخضعون للتقييم) كما تزداد الحساسية (و كنتيجة عدد أكبر من الذكور صغار السن المصابون بسرطان بروستات سيخضعون للتقييم). 

وهذه القيم الخاصّة بكل عمر محددة على الشكل التالي:
بعمر40- 49 سنة : < 2.5 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر50-59 سنة : < 3.5نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 60-69 سنة : < 4.5 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 70-79 سنة : <6.5 نانوغرام\ميلي لتر(اعتماداً على قيمة PSA سيروم المصل الطبيعيّة والتي هي <4 نانوغرام\ميلي لتر).
و عند العرق الأسود لديهم الأرقام أقل:
بعمر 40-49 سنة : < 2 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 50-59 سنة : < 4 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 60-69 سنة : < 4.5 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 70-79 سنة : < 5.5 نانوغرام\ميلي لتر.

 في الوقت الحالي تُجرى محاولات لتصفية PSA ومنها قياس مستواه المصلي الخالي من البروتين (مثال: مرضى لديهم نسب مئوية منخفضة ﻠPSA المصل). وبشكل عام، من غير المتوقع وجود سرطان عندما تتجاوز النسبة الحرة 25%عند رجل ما، في حين يكون احتمال وجود سرطان البروستات 50% عندما تكون النسبة الحرة أقل من 10%.
 بينت تقارير مبكرة أن تخفيض PSA الحر بمقدار 18-20% أدى لنقص في الحساسية مقداره 5-10% مع زيادة في النوعية قدرت ﺒ 15-40% .

 قد يكون تكرار اختبار PSA مهماً في بعض الحالات.
فالأشخاص الذين وجد لديهم DRE طبيعي مع PSA >2.5 نانوغرام\ميلي لتر يجرى لهم اختبار PSA سنوياً لأن حوالي 50% منهم سيصبح لديه PSA >4 نانوغرام\ميلي لتر. أما الأشخاص الذين لديهم DRE طبيعي وPSA المصل< 2.5 نانوغرام\ميلي لتر فيمكن تكرار الاختبار كل سنتين وعند هؤلاء يكون ارتفاعه أقل حدوثاً.

 التصنيفStaging:
 غالبية سرطانات البروستات هي سرطانات غديّة.
 الورم أكثر توضعاً في المناطق المحيطية من الغدة، وقد يتوضع في المِنطقة المركزية بنسبة قليلة تُقدّر ﺒ (%5-10) وفي المنطقة الانتقالية بنسبة 20%.
 يلجأ المشرحون المرضيون لتصنيف درجة غليسون والذي بمُوجبه نلاحظ درجتان:
 البدئيّةprimary : تنطبق على نموذج الغدد الخبيثة التي تشغل معظم العيّنة.
 الثانويّة secondary: تتحدد بثاني أكبر منطقة في الورم.
 التصنيف حسب الدرجات يعتمد على البنية أكثر من المعايير النسيجية و له خمس درجات. بالإضافة للمقياس البدئي و الثانوي حسب درجة غليسون.
 ترتبط درجة الورم بحجمه، ومرحلته، وإنذاره.

في الجدول التالي (39-6.1) نشاهد تصنيف TNM
الجدول (39-6.1) نظام المراحل TNM في تصنيف سرطان البروستات 




-  المعالجَةTreatment :
• المرض الموضّعlocalized disease:
 ما زالت المعالجة المُثلى لمرضى سرطان البروستات الموضّع مَوضع خلاف. ولابدّ من تقديم النُصح لهؤلاء المرضى و توضيح الإمكانيات العلاجية المُتاحة، مع ميزاتها النوعية، ومخاطرها، ومحدوديتها، بالإضافة للإشراف والمراقبة الفعالة. حالياً، يُقرًّر العلاج اعتماداً على درجة الورم ومرحلته السريرية إضافةً للعمر والحالة الصحية للمريض. بعض الذكور المصابين يخضعون للمراقبة اعتماداً على العمر و الحالة الصحية ودلائل ورم جيد التمايز أو صغير الحجم، لكن يجب أخذ العلاج لديهم بعين الاعتبار عندما نتوقع لهم حياة أكثر من 10 سنوات.
 يُؤمن لنا العلاج الشعاعي أو العلاج بالاستئصال الجذري للبروستات مستويات مقبولة من السّيطرة الموضعيّة.
 أجريَت دراسة موسّعة عشوائية للمقارنة بين المراقبة والعلاج (استئصال بروستات جذري) عند 695 مريض سرطان مُوضّع، جيد إلى متوسط التمايز لمدة 8.2سنة.
 أمّن العلاج باستئصال البروستات الجذري نقصاً في مُعدّل الوفيات الخاص بالمرض، ومعدل الوفيات العَام، كما أنقص خطر حدوث النقائل و التقدّم المَوضعي للورم.
 كان النقص الحقيقي لخطر الوفاة بعد أكثر من 10 سنوات ضئيلاً، مقارنةً بنقص حقيقي و جَوهري لخطر النقائل و خطر التقدّم الموضعي للمرض.
 هذه الدراسة تمت على حشد من المرضى في السويد بين عامي 1989-1999 ، ومن المحتمل أن تشمل مرضى آخرون بعبْء سرطاني أكبر مقارنة بهؤلاء الذين شُخص لهم الورم بوساطة المَسح ﺒ PSA . 

• استئصال البروستات الجذري Radical Prostatectomy:
 و فيه يتم استئصال غدة البروستات، والحويصلان المنويان، وأمبولة الأسْهَر.
 حافظت التقنيات المتطوّرة على السيطرة الإرادية لطرح البول لدى غالبية المرضى كما حافظت على الوظيفة الانتصابية عند البعض الآخر.
 يتم استئصال البروستات عبر مداخل عدة منها: خلف العانة، أو عبر العجان، أو بوساطة الجراحة التنظيرية للبطن (مع أو بدون مساعدة آلية).
 النُكس الموضعي غير شائع بعد الاستئصال الجذري للبروستات، و يَتعلق حدوثه بالمرحلة التي وصل إليها الورم. فإذا كان الورم مُحدداً داخل الغدة يصبح نكسه نادراً، ويَميل للنكس في حال وجود غزو للمحفظة أو للحويصلين المنويين و يقدر ذلك بنسبة 10-25% للنقائل الموضعة و20-50% للنقائل البعيدة.
 المريض المرشَّح لاستئصال البروستات يجب أن يكون بصحّة جيدة و الورم لديه في المرحلة T1 أو T2. و لا تُفضل الجراحة وحدها في حال وجود سرطان موضعي متقدم (T4) أو نقائل للعقد اللمفية، و عند المرض عالي الخطورة يمكن مشاركة الجراحة مع العلاج الهرموني والتشعيع بعد الجراحة.
 يَزداد خطر النكس الموضعي أو البعيد عند المصابين بورم ذي مرحلة سََريرية متقدمة أو ذي حواف جراحية إيجابية. وفي هذه الحالة يمكن أن نلجأ للمعالجة المساعِدة (التشعيع لأجل الحواف الإيجابية و العلاج بالحرمان من الاندروجين للنقائل اللمفية). تعمل هذه المعالجة على إنقاص النكس الموضعي (0-5 %بوجود التشعيع مقابل 15-30% بدونه)، لكنها ذات تاثير ضئيل أو معدوم على النكس البعيد (%30-35 مع التشعيع مقابل %30-45 بدونه). تبين حالياً أن تطبيق التشعيع بعد الاستئصال، خلال 2 سنة من عودة PSA، يزيد البقيا لدى مرضى سرطان البروستات الذين لديهم فترة أقل لتضاعف PSA (> 6 أشهر). 


- العلاج الشعاعيRadiation therapy :

 يُطبّق عبر تقنيات متنوعة, تتضمّن العلاج الشعاعي بالحزمة الخارجية, أو غرس نظير مُشع عبر العجان.
 المراضة محدودة, وتقدر نسبة البُقيا عند المرضى المصابون بسرطان موضع (مرحلة T1 وT2 و بعض حالات T3) ﺒ 65% لمدة 10 سنوات. وكما هي الحال في الجراحة, فإن احتمال النكس الموضعي يتعلّق بالتقنية المُتبعَة وصفات الورم.
 وتقدر نسبة إيجابية خزعة البروستات بعد أكثر من 18 شهر من العلاج الشعاعي ﺒ 20-60%.
 يتعرض المرضى الذين حدث لديهم نكس موضعي لخطر تفاقم السرطان والموت بنسبة أكبر من هؤلاء الذين تكون لديهم خزع البروستات سلبية .
 قد تحدث التباسات أو أخطاء تكون مسؤولة عن فشل العلاج عند بعض المرضى مثل عدم كفاية الجرعة الشعاعية أو خطأ في تصنيف المرحلة كأن تصنف بدرجة أقل مما هي عليه.
 قد تمكننا التقنيات الحديثة من العلاج الشعاعي من السيطرة الموضعية على الورم و منها: (الغرس، والعلاج التوافقي الشعاعي باستخدام اﻠ CT ثلاثي الأبعاد اعتماداً على حجم الورم، والجزيئات الثقيلة، والجزيئات المَشحونة، والجزيئات الثقيلة المشحونة).
 يحقق التشعيع ثلاثي الأبعاد جرعة عالية مع فعالية أكبر و تأثيرات جانبية أقل مقارنة بالتقنية السابقة و يُعزى ذلك لتحسين القدرة على تحديد الهدف.
 كنتيجة لتطور التصوير الشعاعي, مقارنة مع الايكو عبر المُستقيم, ظهر اهتمام أكثر بالمعالجة الكثيبة (غرس دائم أو مؤقت لعنصر مشع في البروستات مثل بالاديوم, واليود، وايريديوم). والتي يمكن مشاركتها مع التشعيع الخارجي لمرضى المراحل المتقدمة من السرطان أو ممن يعانون من ورم كبير الحجم. ويمكن تطبيقها لوحدها لدى مرضى المراحل البدئية أو ممن لديهم أورام بأحجام صغيرة.
 قد يرتفع اﻠ PSA بعد المعالجة الكثيبة بسبب حدوث التهاب وتنخر في البروستات. هذا الارتفاع العابر أو كما يدعى بقفزة PSA(PSA bounce) يجب ألا يُشخص خطأ على أنّه نكس للورم علماً أن هذا الارتفاع قد يستمر لمدة 20 شهر بَعد العلاج. 

-  المُراقبة :Surveillance

 لم يتم تحديد تأثير علاج سرطان البروستات الموضع على معدل البقيا بشكل نهائي. ولهذا السبب يمكن اعتبار المراقبة وحدها شكلاً من أشكال العلاج عند مرضى انتقائيين.
 والمرضى المنضمين إلى مجموعات المراقبة والمتابعة عادةً ما يكونون متقدمين بالسن ولديهم أورام صغيرة الحجم جيدة التمايز.
 حالياً: العديد من مرضى سرطان البروستات مرشّحون للمراقبة إذا تبين أن الورم لديهم أصبح ذو درجة منخفضة أو مرحلة غير متقدمة اعتماداً على اختبار PSA .
 اعتماداً على عمر المريض وحالته الصحية، يمكن لبعض حالات السرطان صغيرة الحجم، منخفضة الدرجة ألا تكون متوافقة مع الحالة السريرية ويمكن أن تُراقب بشكل مستمر من خلال: مستوى PSA والفحص المستقيمي و فحص دَوري لخزع البروستات, لتقييم درجة الورم وامتداده.
 الهدف الأساسي للمراقبة هو تجنب علاج الذكور المصابين بورم غير مترقي و تقديم علاج فعال للذكور المصابين بورم متقدم مع دلائل مبكرة لترقيه.
 النقاط النهائية التي تستدعي المداخلة عند مرضى خاضعين للمراقبة لم تحدد بَعد بشكل واضح و تبقى المُراقبة مجرّد استقصاء. 

-  الجراحَة القَريّة :Cryosurgery

 هي تقنية تقوم على دوران النتيروجين السائل ضمن إبر ذات لب مجوَّف تُدخل في البروستات بمساعدة الايكو. طريقة التبريد هذه تؤدي إلى تخريب النسج.
 هناك ثورة من الاهتمام بطرق علاجية أقل بَضعاً في سرطان البروستات المُوضّع إضافةً ﻠ ابتكار تقنيات حديثة عديدة، متضمنة طرق متطورة عبر الجلد, وخبرة في الايكو عبر المستقيم, وتقنية قرية متطورة وفهم أفضل للبيولوجيا القرية. معدلات الخزعة الإيجابية بعد الاستئصال بالجراحة القرية تتراوح بين 7-23%. 


 تطور المرض موضعياً وناحيَاً:

 سرطان البروستات الذي يكون فيه اختراق ضئيل للمحفظة مرشح لعلاج شعاعي نموذجي أو للجراحة. أما في حال وجود سرطان منتشر موضعياً، أو سرطان غازي لأوعية الحبل المنوي وعنق المثانة فإن خطر النكس الموضعي والناحي سيكون مرتفعاً بالرغم من العلاج التقليدي.
 حالياً، تتنوع التدابير الاستقصائية لتحسين نتائج السرطان لدى هؤلاء المرضى.
 المعالجة بالمشاركة (الحرمان من الاندروجين مشاركةً مع الجراحة أو التشعيع)، وأشكال أحدث من العلاج بالتشعيع، و العلاج الهرموني بمفرده كلها يمكن أن علاجات داعمة أو علاجات سابقة لغيرها.
 إن مشاركة العلاج الشعاعي (باستخدام الحزمة الخارجية) مع العلاج بالحرمان من الاندروجين (باعتباره علاج داعم أو سابق لعلاج آخر تالي له) حسنت لنا البقيا مقارنة مع استخدام الحزمة الخارجية بمفردها.

o المرض النقائليMetastatic disease ׃
 تحدث الوفاة عند مريض سرطان البروستات غالباً نتيجة فشل السيطرة على النقائل٬ أكد البَحث الجهود المبذولة لتحسين السيطرة على المرض البعيد.
 إن معظم سرطانات البروستات هي من النمط المعتمد على الهرمونات فحوالي
70-80% ممن يعانون من سرطان بروستات نقائلي لديهم استجابة لأشكال متنوّعَة من العلاج بالحرمان من الاندروجين.
 يمكن للعلاج السابق أن يؤثر على مُستويات متعددة على طول المحور النخامي – التناسلي باستخدام العديد من العوامل الموضّحَة أدناه في الجدول (39-7).
 إن استخدام شَادّات LHRH (الهرمون المطلق للهرمون الملوتن) مثل (ليوبروليد- غوزرلين) يحقق لنا الحرمان من الاندروجين دون الحاجة لاستئصال الخصية أو إعطاء ديتيل ستلبسترول وهذه الطريقة هي الأكثر شيوعاً حالياً لإنقاص مُستوى التستوسترون.
 وتمتاز ببداية تأثير سريعة لذلك نأخذ بعين الاعتبار إعطاء المرضى ذوي المراحل المُتقدمة كيتوكونازول إذا حصل انضغاط للنخاع الشوكي٬ أو انسداد حالبي ثنائي الجانب٬ أو تخثر منتشر داخل الأوعيةDIC .
 ورغم أن التستوسترون يشكل معظم الاندروجينات الدورانية٬ إلا أن غدة الكظر تفرز الاندروجين أيضاً مثل ديهيدروإيبي أندروستيرون٬ و ديهيدروإيبي أندروستيرون سلفات٬ وأندروستنديون.
 يعتقد بعض الباحثين أن تثبيط كلاً من اندورجينات الخصية و الكظر سيؤدي لاستجابة أولية أفضل تدوم فترة أطول من تلك التي حققناها بتثبيط إنتاج اندروجينات الخصية فقط. ويمكن حصار الاندروجين بشكل كامل بمشاركة مضادات الاندروجين مع شَادّات LHRH أو استئصال الخصية.
 تتنافس مضادات الاندروجين اللاستيروئيدية للارتباط بالمستقبل DHT٬ اندروجين داخل خلوي مسؤول عن نمو و تطور خلايا البروستات.
 و في مقارنة بين استخدام شَادّات LHRH(الهرمون المطلق للهرمون الملوتن) أو استئصال الخصية وحدها أو بمشاركتها مع مضادات الاندروجين أظهرت التحاليل التالية للتجارب وجود فائدة قليلة عند المشاركة.
 لكن المرضى المعرضون لخطر تطور المرض العرضي (الألم العظمي- أمراض الإفراغ الانسدادية) بسبب ارتفاع مستوى التستوسترون المصلي المرافق لاستخدام شادات LHRH يجب أن يتلقوا علاجاً مضاداً للاندروجين أولاً.
 تزايد استخدام البيسفوسفونات لمنع هشاشة العظم الناجمة عن نقص الاندروجين٬ إضافة لدورها في تخفيف الألم العظمي الناجم عن النقائل٬ وإنقاص الحوادث الخاصة بالهيكل العظمي.

الجدول (39-7) الحرمان من الاندروجين في سرطان البروستات 




 يعتبر دوسيتاكسيل أول علاج كيميائي سَام للخلايا قادر على تحسين البقيا عند مرضى سرطان البروستات المعنّد على العلاج الهرموني. البحوث الحالية جارية لمشاركة دوسيتاكسيل مع العلاج بالحرمان من الاندروجين٬ والعلاج الشعاعي٬ والعلاج الجراحي لتحديد فيما إذا كانت هذه المشاركات فعّالة عند مرضى سرطان البروستات عالي الخطورة. كما أن العلاج المناعي هو علاج قيد البحث و قد يحمل وعوداً لمرضى سرطان البروستات المتقدم. 


-  الإنذارPrognosis:
 لتقييم نجاح المعالجة أو المراقبة يمكننا استخدام أدوات تقييم الخطر التي تضم المرحلة (stage)٬ و الدرجة (grade)٬ ومستوىPSA ٬ ومقدار إيجابية خزع البروستات.
 العديد من الأدوات يمكن الحصول عليها من الانترنت مثل: http://mskcc.org/mskcc/html/5794.cfm))
 أحدها يستخدم بشكل واسع وهو مخططKattan ؛ يتضمن هذا المخطط مرحلة الورم ودرجته ومستوىPSA ليتوقع هل سيتخلص المريض من مرضه بعد استئصال البروستات الجذري أو العلاج الشعاعي.
 مخطط CAPRA يتضمن مستوىPSA المصلي٬ ودرجة غليسون٬ و المرحلة السريرية٬ ونسبة إيجابية الخزع٬ وعمر المريض في نظام نقطي لتحديد احتمال عودة ظهور PSA بعد3 و5 سنوات من الاستئصال الجذري للبروستات الجداول (39-8)
و (39-9).وقد تم تصديق CAPRA في العديد من المراكز الكبرى ومجموعات عالمية ممن استؤصل لديهم البروستات بشكل جذري. 

الجدول (39-9) تقييم خطر سرطان البروستات CAPRA 




الجدول (39-9). CAPRA: احتمالية التخلص من نكس PSA بعد الاستئصال الجذري للبروستات حسب نظام CAPRA الكلي. 




 باتت نماذج ترقي سرطان البروستات معروفة. فالسرطانات الصغيرة و السرطانات جيدة التمايز (الدرجة 1-2) عادة لا تتجاوز حدود البروستات٬ أما السرطانات ذات الأحجام الكبيرة (< 4 مل) أو السيئة التمايز (الدرجة 4-5) فهي تميل أكثر للامتداد الموضعي أو لإعطاء نقائل إلى العقد اللمفاوية الناحية أو العظام.
 من الشائع أن يخترق الورم محفظة البروستات و غالباً ما يحدث ذلك في الفراغات المحيطة بالأعصاب. أما غزو الحويصل المنوي فإنه يتعلق باحتمال حدوث المرض الموضعي أو البعيد كما يتعلق بنكس المرض.
 يمكن أن تحدث نقائل لسلاسل العقد اللمفاوية الباطنية و السدادية. حيث يعد الهيكل العظمي المركزي أكثر الأماكن شيوعاً لتوضع النقائل اللمفاوية البعيدة. 


*  نقاط يجب تذكرها:
 يتوجب على جميع المرضى مراجعة أخصائي البولية
 يبقى PSA اختباراً مكملاً لتشخيص سرطان البروستات.
 يمكن تدبير السرطان منخفض الخطورة بالمراقبة الفعالة٬ أو الجراحة٬ أو التشعيع.
 غالباً ما يحتاج تدبير المرض عالي الخطورة لاستراتيجيات متعددة.